A nutrição comprometida

Sendo a obesidade considerada como uma doença crónica complexa, o uso de medicamentos inovadores no seu tratamento, como os agonistas dos recetores GLP-1, teria de ser encarado como terapêutica de longo prazo ou mesmo para toda a vida. Além do enorme custo associado, infelizmente ainda não se sabe ao certo se existem efeitos colaterais ou complicações que se manifestem apenas com o uso prolongado, especialmente quando esses medicamentos são utilizados para redução de peso corporal que implicam habitualmente dosagens mais elevadas do que as usadas no tratamento da DM2. Assim, mesmo em casos de sucesso na promoção da perda peso, se não houver uma simultânea e relevante alteração de fatores de estilo de vida, um número indeterminado de doentes poderá não conseguir manter o tratamento farmacológico (por efeitos adversos, custo, etc.) e sofrerá a consequente recuperação de adiposidade corporal e agravamento das patologias associadas à obesidade.

De sublinhar ainda que a alimentação inadequada e as doenças de base alimentar são mais frequentes nas classes sociais mais baixas, precisamente as com menos capacidade de pagar este modelo de nutrição personalizada. Ou seja, toda e qualquer intervenção utilizando este modelo teria de ser bem pensada para não aumentar as desigualdades já existentes na saúde e na alimentação.

Estes são alguns obstáculos a este modelo de intervenção personalizada que poderá ser adotado, em particular nas situações em que o custo-benefício para o doente seja evidente, mas que ainda assim, não resolverá o problema da obesidade nem o que a determina. E muito menos mudará o curso da adoção modelos de consumo alimentar que conduzem a estas doenças.

Vale a pena retornar à obesidade e passar em revista uma análise feita recentemente sobre os determinantes da obesidade na América Latina, mas que poderemos estender com facilidade a outras partes do mundo. Segundo os autores, os determinantes da obesidade têm uma causa maioritariamente sistémica que vai para além da escolha ou características individuais. Nestes oito determinantes poderemos incluir: O ambiente físico, a exposição aos alimentos, os interesses políticos e económicos, as desigualdades sociais, o acesso limitado ao conhecimento de base científica, a cultura, o contexto comportamental e os fatores genéticos.

Fig. 1 Determinantes da obesidade na América Latina

Este texto publicado recentemente pela Prof.Sandra Ferreira da Universidade de São Paulo e colegas na Nature Metabolism remete para o ambiente obesogénico uma parte substancial da responsabilidade pelo aparecimento e desenvolvimento da doença. Outros autores como Meijers P e colaboradores e Nicolaidis S têm relacionado o ambiente construído (o planeamento urbano, os transportes, a facilidade de deslocações a pé, o sedentarismo que promove o excesso de tempo em frente aos ecrãs) e os fatores agroalimentares como a disponibilidade local de certos alimentos e a sua promoção como centrais na génese da obesidade. Para além do exame analítico dos fatores promotores de um “ambiente obesogénico”, é de referir o efeito cumulativo que tende a coexistir na mesma população, ampliando assim as suas consequências patogénicas. Além disso, é habitual encontrarmos mais do que um determinante da obesidade na mesma população porque é a expressão de outra causa comum subjacente – a pobreza;

Dada a complexidade e inter-relação entre estes fatores, aparentemente externos ao indivíduo, vale a pena olhar para o sistema alimentar como um todo, que é o principal determinante da nossa forma de comer. E tentar perceber como podemos atuar sobre este sistema considerado habitualmente como algo afastado do nosso raio de ação.

Modelos de atuação do nutricionista – Intervenções de base coletiva

Para se trabalhar sobre os determinantes sistémicos do nosso padrão alimentar, teremos de compreender o sistema alimentar. Podemos definir os sistemas alimentares como o conjunto de pessoas, instituições, locais e atividades que desempenham um papel relevante na produção, transformação, transporte, venda, comercialização e, em última análise, no consumo de alimentos. Os sistemas alimentares influenciam os padrões alimentares, determinando os tipos de alimentos que são produzidos, os alimentos que são acessíveis, tanto física como economicamente, e as preferências alimentares das pessoas. São também fundamentais para garantir a segurança alimentar e nutricional, os meios de subsistência das pessoas e a sustentabilidade ambiental.

Por exemplo, a decisão de plantar uma vinha e produzir vinho pode ser estimulada por dinheiros públicos e pela vontade política de apoio à produção e, em última instância, quase no final do sistema alimentar, a disponibilidade e promoção de bebidas alcoólicas pode estar dependente de regras de regulação que são iniciativas do Estado onde o cidadão também pode ter um papel mais ou menos ativo. Outros exemplos poderão ser dados onde a participação do cidadão pode ajudar a moldar o sistema alimentar, embora tal nem sempre seja visível ou até possível. Em muitas situações, o sistema alimentar responde a estímulos económicos e ultimamente a alterações climáticas onde a capacidade de intervenção do cidadão pode ser menor.

Em Portugal e ao longo das últimas décadas, ocorreram diversas intervenções sobre o sistema alimentar que tiveram impacto na produção, na disponibilidade, no acesso e nas preferências dos cidadãos. Por exemplo, as ajudas à produção de azeite que tornaram Portugal um grande produtor e exportador de azeite, embora não se tenha conseguido reduzir o custo ao consumidor nos últimos anos. O aumento da oferta por parte da distribuição e o alargamento dos horários dos estabelecimentos comerciais que facilitaram o acesso aos alimentos. A aprovação da Lei n.º 42/2016, de 28 de dezembro que criou o “Imposto Especial de Consumo de Bebidas adicionadas de Açúcar ou Edulcorantes” que permitiu uma diminuição de 36% da proporção de bebidas enquadradas no escalão mais elevado do imposto (teor de açúcar igual ou superior a 8 g/100 mL) e o aumento de 54% nas bebidas que se enquadravam no escalão mais reduzido (teor de açúcar inferior a 2,5 g/100 mL), sugerindo assim que as bebidas refrigerantes atualmente mais consumidas pelos portugueses apresentam atualmente um teor de açúcar significativamente menor. A aprovação da Lei nº30/2019, de 23 de abril, que introduziu restrições à publicidade alimentar dirigida a menores de 16 anos, ou ainda, a implementação de medidas que incentivaram a reformulação de produtos alimentares. Os resultados do processo de reformulação dos produtos alimentares em Portugal, entre 2018 e 2021, permitiram uma redução global de 11,5% e de 11,1% no teor médio de sal e de açúcar (100 g), respetivamente, nos produtos abrangidos por este compromisso (batatas fritas e outros snacks, cereais de pequeno-almoço e pizzas (sal) e cereais de pequeno-almoço, iogurtes e leites fermentados, leite achocolatado, refrigerantes e néctares (açúcar)). No global, estima-se que, no referido período, tenha existido uma redução de cerca de 25,6 toneladas de sal e 6256,1 toneladas de açúcar nos alimentos abrangidos.

Apesar do sucesso de muitas destas medidas, elas são ainda escassas e incentivadas maioritariamente por instituições públicas, com mandatos para intervirem na área da promoção da alimentação saudável, como é o caso da Direção-Geral da Saúde. Estas iniciativas são ainda uma pequena amostra do que poderia ser feito se existisse uma maior capacidade e interesse por parte dos profissionais de saúde, nomeadamente dos nutricionistas e também de organizações da sociedade civil para uma intervenção mais continuada, eficiente e organizada sobre o sistema alimentar que deveria complementar as intervenções de base individual que são essenciais também.

A frágil participação dos cidadãos portugueses e dos próprios profissionais de saúde nas políticas públicas e nos sistemas que influenciam a sua saúde e seu bem-estar (como é o caso do sistema alimentar) está ainda pouco documentada.

Podemos entender a participação política como as ações voluntárias levadas a cabo pelo público para influenciar as políticas públicas, quer diretamente, quer indiretamente através da seleção dos decisores políticos. Estas ações podem incluir atividades como votar, fazer campanha, doar, contactar políticos, apresentar petições, protestar e colaborar com outros em várias questões.

Umas das explicações para a frágil participação ou ação dos profissionais de saúde sobre os processos políticos e sobre as questões sistémicas que determinam o consumo alimentar pode prender-se com os formatos de representação e expressão das classes profissionais, através de ordens profissionais, sindicatos e até de sociedades científicas que privilegiam maioritariamente as respostas aos problemas individuais e mais prementes dos seus membros, relacionados com o seu estatuto profissional, com a progressão na carreira, com o emprego, com a qualificação do trabalho e remuneração, com a proteção do cidadão enquanto consumidor de produtos de saúde ou ainda com as intervenções centradas no doente e nas doenças de base alimentar, aliás de grande expressão na sociedade. A concentração de esforços nestas áreas deixa pouco espaço para uma atuação sobre o sistema alimentar e sobre os determinantes da alimentação de má qualidade nutricional, nomeadamente os determinantes comerciais, que estão na base do problema.

Modelos de atuação do nutricionista – Intervenções tendo por base a nutrição comprometida

Entendemos a “nutrição comprometida” como um modelo de ação sobre as questões da alimentação e nutrição que integre os determinantes da ingestão alimentar inadequada num quadro sistémico para além das questões individuais e que tenha a capacidade de fazer propostas pragmáticas de ação e mobilização coletiva sobre estes determinantes, tanto a nível local como global, envolvendo a sociedade civil, as partes interessadas, as forças políticas e a academia. Este modelo de ação privilegia ainda a participação transparente e livre de conflito de interesses.

Este modelo pressupõe a necessidade de uma formação adequada dos profissionais de saúde neste domínio, nomeadamente dos nutricionistas, um conhecimento dos processos de acompanhamento e participação nas políticas públicas, em particular nas áreas que modelam o consumo alimentar e uma maior intervenção ao longo de todo o sistema alimentar, em particular nas áreas mais sensíveis e influenciadoras da ingestão inadequada por parte dos grupos mais vulneráveis da população como são a produção, comercialização e promoção dos bens alimentares.

As intervenções tendo por base o conceito de “nutrição comprometida” envolvem preferencialmente a participação dos cidadãos e a sua mobilização. Na definição de “nutrição comprometida”, os cidadãos são vistos como participantes ativos dos processos, capacitados para pensar criticamente sobre os sistemas alimentares e que sabem como podem participar nesta mudança. Esta questão é central quando sabemos que os cidadãos que menos participam nos processos políticos e nas tomadas de decisão, são precisamente aqueles que mais são afetados pela inadequação alimentar e pelas doenças de base alimentar. A capacitação na área da alimentação deve ainda dar resposta a “quem capacitar”, “como” fazê-lo, “onde” e “com que finalidade”, num formato que deve ser adaptado caso a caso.

Desde os anos 60 que os movimentos na área da justiça alimentar (food justice) têm vindo a chamar a atenção para desigualdades socioeconómicas, ambientais e culturais que afetam o acesso ao alimento e que são em parte construídas ao longo do sistema alimentar. E que ainda podem aumentar mais pelo efeito atual dos discursos nacionalistas e em torno da soberania alimentar. Uma das críticas a estes movimentos é que para além de chamarem de atenção para os problemas, eles eram pouco eficientes em concretizar propostas de mudança em larga escala.

A experiência produzida ao longo dos últimos anos nas instituições públicas e nos trabalhos que pontualmente vão sendo publicados por colegas que interagem com o sistema alimentar nas suas comunidades, nomeadamente as experiências ao nível do poder local e autarquias, permite identificar intervenções que se assemelham aos modelos preconizados pelo conceito de “nutrição comprometida”. Em particular, quando se conseguem transformar problemas de base alimentar, sentidos pela comunidade ou pelos profissionais, em assuntos de interesse público que por sua vez levam a uma ação política para a sua resolução.

Exemplos recentes em Portugal foram o reconhecimento do consumo excessivo de açúcar proveniente de bebidas açucaradas, detetado inicialmente pelos profissionais de saúde e que posteriormente originou um debate público e a tomada de decisão política para a sua regulação, reduzindo a disponibilidade de bebidas açucaradas no mercado. Ou o apoio alimentar a famílias carenciadas (PO AMC) através do Fundo de Auxílio Europeu às Pessoas Mais Carenciadas que modificou sucessivamente a oferta alimentar de determinados alimentos em função dos problemas detetados por nutricionistas e pelos técnicos e comunidades envolvidas. A nível municipal poderemos dar exemplos de autarquias, como Benavente, que em colaboração com os seus nutricionistas mobilizaram a comunidade e os produtores locais para o consumo saudável nos seus estabelecimentos de ensino a partir de três centros de confeção própria em projetos participativos com a comunidade na construção de soluções e em modelos de partilha de experiências como é o caso do “Refeitório Aberto” que visa promover o contacto dos encarregados de educação com os refeitórios/refeições escolares. Ou ainda de ONG´s como a “In Loco” que no Algarve tem apoiado diversas iniciativas para a capacitação e organização das pessoas e entidades regionais na promoção da alimentação mediterrânica em parceria e numa lógica de integração com as aspirações e necessidades das comunidades e que depois são alargadas a nível nacional.

Estes modelos tendem a contrariar a reduzida intervenção dos decisores políticos nos sistemas alimentares por receio de poder afetar os direitos dos consumidores e a sua autonomia e liberdade de escolha. Esta ideia de “des-politização” dos temas alimentares é também reforçada pela tendência para aceitar uma narrativa excessivamente centrada na responsabilidade individual ou, mais recentemente, na resolução individualizada e personalizada dos problemas de base alimentar com apoio farmacológico ou cirúrgico, como vimos trás. O conceito de “nutrição comprometida” remete para profissionais de saúde e cidadãos ativos e capacitados para fazerem decisões individuais baseados na melhor ciência disponível, mas ao mesmo tempo insere a necessidade de melhorar a qualidade da participação pública na transformação dos sistemas alimentares.

É necessário que estes modos de atuação possam ser alargados a outros contextos, em experiências de aprendizagem, de discussão das experiências e de capacitação para transformar o sistema alimentar e promover a equidade no acesso a uma alimentação saudável, sustentável e equilibrada. As soluções a testar, no âmbito da “nutrição comprometida” e sobre o sistema alimentar, devem considerar simultaneamente a justiça social, a sustentabilidade ambiental, a melhoria do estado nutricional de todos e a participação ativa da comunidade nas tomadas de decisão. Esperemos em breve poder descrever mais trabalhos utilizando estes modelos de atuação.

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